길랑바레증후군 (Guillain-Barre syndrome, GBS)은 감염 이후의 면역반응에 의해 여러 말초신경의 염증이 생겨 신경세포의 축삭을 둘러싸고 있는 수초가 벗겨져 발생하는 급성 마비성 질환입니다.

모든 연령에서 발생할 수 있지만, 건강한 영유아 및 소아에서 매년 10만명당 0.8명의 빈도로 발생하고, 남자가 여자보다 1.5배 흔합니다. 호발 연령은 소아에서는 4-9세이며 2세 이하에서는 드물게 발생합니다. 주로 운동신경을 침범하지만 때로는 운동, 감각, 자율신경을 모두 침범하기도 합니다.

일반적으로 마비가 오기 전에 경미한 발가락 및 손가락의 감각이상 및 피로감과 함께 팔, 다리에 근육통이 발생하는 경우가 많습니다.

아이들이 다리 통증을 호소하며 걷지 않으려 하는 증상으로 병원을 찾는 경우가 가장 흔합니다. 근력 저하는 대개 대칭적으로 양측 하지에서 시작하여 점차 상지로 진행하는 양상을 보입니다. 이때 심부 건반사의 저하 또는 소실이 나타나게 됩니다. 15%에서는 중심부에 가까운 근육의 마비 증상이 더 심하게 나타나기도 합니다.

마비 증상은 대개 다리에서 시작하여 수일에서 수 주, 보통 1~2주에 걸쳐 위로 진행되는 상행 마비를 보이며, 대부분 다리가 팔보다 심하게 마비 증상을 보입니다. 최후에는 호흡을 조절하는 근육을 침범하여 자발 호흡이 안 될 경우 중환자실 치료가 필요합니다. 상행 마비는 대칭적인 경우가 대부분이나 9%에서는 비대칭으로 나타납니다. 급속히 진행하는 경우는 24시간 안에 호흡근의 마비를 초래할 수 있고 삼킴 기능의 장애, 얼굴 근육 마비 등은 호흡근의 마비가 임박했음을 의미하는 징후입니다. 그 외에도 뇌신경 침범이 발생할 수 있으며 약 30%에서 초기에 발생하고, 진행하면서 50%정도에서 발생합니다. 안면신경 마비가 흔하고 그 외에 연하장애, 비음, 안검하수, 복시가 나타날 수 있습니다. 감각신경도 흔히 침범되는데 이상감각 혹은 감각 소실을 호소합니다. 약 50%에서 자율신경계 이상으로 심장 무수축, 서맥, 부정맥, 기립성저혈압, 고혈압, 장마비, 배뇨장애, 땀분비 장애가 나타나기도 합니다.

발병 후 2~3주부터 증상이 점차 호전되어 발병 순서의 역방향으로 회복되기 시작합니다.

소아는 성인에 비해 회복이 빠르며 후유증이 적습니다. 대부분 2~18개월 이내에 회복됩니다. 호흡부전, 팔의 마비 등이 먼저 좋아지고, 다리의 마비가 정상화되며, 심부 건반사가 마지막으로 회복됩니다. 

진단은 환자의 특징적 임상 증상과 진행 양상과 함께 혈액검사, 뇌척수액 검사와 신경전도 검사로 하게 됩니다.

뇌척수액검사는 허리 척추 부분에서 뇌척수액을 받아서 보는 검사로 뇌척수액 내 세포 수가 많이 증가하지 않고 단백질 수치가 증가하는 것 (알부민-세포 해리반응)을 볼 수 있으며 이러한 소견은 초기에 나타나지 않을 수 있으므로 연속적인 검사가 필요합니다. 또한 환자의 혈액검사를 통한 특징적 항-강글리오사이드 항체를 검출함으로써 진단이 가능합니다.

신경전도 검사에서 운동신경전도 속도는 대부분 크게 감소되어 있고 감각 신경 전도 속도는 정상이거나 약간 저하됩니다. 척수 MRI 에서는 척수근과 말총(cauda equine)에서 조영 증강이 발병 첫 수주(평균 13일) 동안 관찰될 수 있습니다. 그러나 이러한 소견은 바이러스감염, 일부 대사질환에서도 비슷하게 관찰될 수 있는 비특이적인 소견이므로 MRI만으로 길랑바레증후군을 진단할 수는 없습니다. 

길랑바레증후군이 의심될 때에는 하루 안에 급속히 진행하여 호흡이 잘 안될 수 있으므로 입원 관찰이 필요합니다.

모든 환자는 운동기능, 혈압, 맥박, 호흡기능을 주의 깊게 관찰하여야 합니다. 치료는 정맥 주사를 통한 면역글로불린을 2일, 3일 또는 5일 동안 투여하는 것이 가장 효과적입니다. 정맥 내 면역글로불린에 투여가 효과가 없거나, 급속히 진행하는 상행성 마비, 호흡곤란 및 기계환기가 필요한 경우 또는 연수침범 소견을 보이는 등 응급한 경우에는 환자 자신의 신경세포를 공격하는 항체를 제거하기 위하여 혈장교환술을 고려할 수 있습니다.  

길랑바레증후군의 예후는 소아가 성인에 비해 좋아서, 전체 환자 중에서 85~95%가 완전히 회복하며 이 중 70%는 1년 이내에 혼자 걸을 수 있을 정도로 회복합니다. 어린 나이 발생, 발현 당시부터 최고 장애 상태, 10일째 사지마비 지속, 기계호흡기의 필요, 뇌신경 침범 및 신경전도검사에서 운동신경의 무반응 또는 저반응 소견이 있으면 예후가 좋지 않습니다. 이런 경우에는 15%에서 보행 불능 혹은 보행 장애와 같은 영구적인 후유증이 남고, 5% 정도의 환자는 호흡부전, 심장합병증으로 사망하는 것으로 알려져 있습니다.

듀센형 근이영양증 (Duchenne Muscular dystrophy, DMD)은

1968년에 G.B.A. Duchenne에 의해 최초로 기술된 유전성 근육질환입니다.

이 질환의 발생 빈도는 진행성 근이영양증 중에서 가장 높습니다. 유병률은 인구 10만명 당 약 4명이고, 발병률은 출생 남아 3,500명당 한 명입니다. 유전 양식은 반성 열성(sex-linked recessive) 유전입니다. 1/3 정도는 돌연변이에 의하여 남아에게 발생하지만, 드물게 여아에게도 발생합니다. 

듀센형 근이영양증 (Duchenne Muscular dystrophy, DMD)은 근육을 구성하는 dystrophin 단백을 만드는 DMD 유전자의 이상에 의해 발생하게 됩니다. 유전자는 X 염색체에 존재하며, 질환의 발생 원인 중 65%는 DMD 유전자 내 결실이고, 5~10% 정도는 유전자의 중복이며, 나머지는 점돌연변이(point mutation), 미세결실(microdeletion) 등입니다. 근 세포막의 dystrophin 결핍으로 인해 근 세포막의 칼슘항상성 이상이 발생하여 근세포가 과수축하게 되고, 이로 인하여 칼슘활성 단백분해 효소가 활성화 되어 근세포가 괴사되어 근위약 및 근위축을 초래하는 것이 가장 유력한 병인으로 알려져 있습니다.

출생 시나 영아 초기에는 운동 및 언어발달의 지연이 아주 미미하여 목 가누기, 뒤집기, 앉기, 서기 등 조기의 발달과정은 정상이거나 약간 지연을 보입니다. 대부분 걷기가 시작된 후에 발견되는 경우가 많으며, 서서히 진행되므로 언제 발병했는 지를 확실히 인지하기 어렵지만, 주의깊게 관찰하면 생후 1년이나 1년 반 사이에는 진단이 가능하며, 대게는 2-4세경 진단됩니다. 

대부분 생후 1세 반이나 2세 경에 보행을 시작하지만, 3-4세경 까지는 운동발달이 정상인 경우도 있습니다. 뛰거나 뛰어넘기는 대부분 할 수 없습니다. 

초기에는 병변이 주로 허리 및 넓적다리와 같은 근위부 근육을 침범하여 서 있는 자세는 배가 나오는 전만위 (lordotic)를 보이고, 걷기 발달은 초기에는 까치발 양상의 침족위(toe walking)가 되며, 점차 다리를 벌려 허리를 흔들면서 걷는 동요성 보행(wadding gait)을 합니다. 시간이 지나면 차츰 계단을 오르내리는 것이 불가능해집니다. 누운 상태에서 일어날 때는 먼저 손을 사용하여 옆으로 눕고, 다시 손을 사용하여 앉고, 손을 무릎에 짚은 뒤 조금씩 대퇴부 쪽으로 옮기면서 서는 등반성 기립(climbing up on himself)을 합니다, 이것을 가워스(Gowers) 징후라고 합니다. 이때 원위부 근육인 비복근(gastrocneminu m.)을 주로 사용함으로써 근육이 섬유조직으로 대치되어 딱딱하고 비대해지는 가성비대가 4-5세에 되면 특징적으로 나타나게 됩니다.

보행기능의 상실은 임상진단의 중요한 지표로서, 치료하지 않을 경우 10-13세 전에 상실되고, 스테로이드 치료와 함께 정형외과 중재 (보조기구 또는 수술)가 있으면 13-16세 경에 상실되며, 16세 이상에서 상실되면 상대적 경증인 Becker 형 근이영양증을 시사합니다. 휠체어를 타기 시작하는 나이가 예후와 관계가 있어, 늦을수록 예후가 좋습니다. 보행이 불가능해지면서 관절 구축과 척추 측만이 나타나게 됩니다.

수면관련 호흡장애는 듀센형 근이영양증 환자에서 정상아의 10배정도 빈도가 높으며, 제한성 폐질환은 병 초기에는 야간 호흡저하로 나타나고 8세에 이르면 1/3에서 호흡곤란 증상이 나타나게 됩니다.

심장의 변화는 초기에 대부분 빈맥으로 나타납니다. 심근의 침범은 6세 이후에 나타나는 경우가 대부분이고, 14세 이후에는 30%, 24세 이후에는 100%에서 심장 이상이 보입니다. 중요한 심전도 변화는 동성 빈맥(sinus tachycardia)과 V1, V2에서의 높은 R파와 낮은 S파, V5, V6에서의 deep Q파 등 전도장애로 나타납니다. 심장 침범의 중증도는 근위약의 정도와는 관계가 없습니다.

지능의 평균은 80-90으로, 정상 분포의 1 표준편차 정도 이동된 경한 지능장애로 나타나며, 신체장애의 정도와는 관계가 없고, 진행성 경과를 보이지도 않습니다. 상대적으로 언어지능이 더 지연되는 것으로 알려져 있습니다.

혈청 효소 (CK)

혈청 CK가 증상이 나타나기 전이나 출생 시에도 진단할 만큼 상당히 증가되어 있습니다. 듀센형 근이영양증에서 정상의 10배 이상 증가하여 15.,000-35,000 IU/L 정도를 보입니다. 여자 보인자의 약 30-50%에서 정상의 2-10배 이상 증가하기도 합니다. 연령이 증가할수록 변성되는 근육이 감소하기 때문에 혈청 CK 농도가 점차 저하됩니다. 

근전도

근육병증의 소견인 저진폭(low voltage)과 지속 시간 단축(short duration)의 방전을 볼 수 있습니다. 신경 전달 속도는 정상입니다. 

근생검

과거에는 진단에 필수적 검사였지만, 최근에 유전자 검사가 발전하면서 근생검의 중요성이 상대적으로 감소하였습니다. 유전자 검사로는 확진할 수 없는 상황인 경우 가족내 첫번째 환자일 때는 임상증상이 전형적일지라도 다른 근병증을 감별하기 위해 근생검을 통한 확진이 필요할 수 있습니다. Dystrophin 면역조직화학 염색으로 근 세포막에 존재하는 디스트로핀(dystrophin)이 전혀 염색이 되지 않는 것을 확인 할 수 있습니다.

DNA 진단

전체 돌연변이의 2/3를 차지하는 디스트로핀 유전자의 결실 및 중복을 진단하고, 보인자 검사에도 사용할 수 있는 MLPA (multiple ligation dependent probe amplification) 방법이 보편화 되어 있습니다. 점 돌연변이가 주 원인인 나머지 1/3에 해당하는 환자는 직접 염기서열 분석을 합니다. 

보인자 진단과 출생 전 진단

가계도 분석(pedigree analysis)을 시행합니다. 크레아틴키나아제(creatine kinases) 측정, 근생검 및 면역 조직 화학적 검사, DNA 분석을 시행할 수 있습니다.

현재 듀센형 근이영양증을 완치할 수 있는 치료법은 없습니다.

보조적인 치료로 관절구축에 대한 물리치료 및 수술치료, 질병 후기에 나타날 수 있는 호흡기, 심장, 영양 등의 합병증에 대해 다각적 대증치료와 질병의 진행속도를 늦추기 위한 약물치료가 있으며 최근에는 유전자 치료 연구가 활발하게 진행되고 있습니다.

질병의 경과에 따라 척추측만증이 진행되면서 흉곽기형이 진행되며, 흉벽의 탄성은 감소하여 호흡장애가 초래되고 말기에는 환기부전에 의해 CO2 혼수 등 호흡부전을 초래합니다. 따라서 주기적 폐기능 및 측만증 진행을 체크하고 사전에 비침습환기나 측만증 수술이 필요합니다.

참고영상) https://www.youtube.com/watch?v=-ASZJ3OVwkA

중증 근무력증 (Myasthenia gravis)은

신경근 접합부의 아세틸콜린 수용체에 대한 자가면역 반응에 의해 발생하는 신경계 자가면역질환입니다.

발병률은 10만명당 12,5명으로 11-24%의 환자는 소아기 혹은 청소년기에 발병하게 됩니다. 약 3:2의 비율로 여자에서 좀 더 많이 발생하는 경향이 있습니다. 

중증 근무력증의 정확한 원인은 아직 밝혀지지 않았지만 발병 기전은 항체 매개 자가면역질환이라고 알려져 있습니다. 신경이 근육에 연결되는 부위인 신경근육접합부에서 근육의 표면에 존재하는 아세틸콜린 수용체에 대한 항체가 체내에서 생성되는데, 이 항체가 수용체에 결합하여 신경전달물질인 아세틸콜린이 결합하는 것을 방해하므로 신경근육접합부의 기능이 저하되는 발병 기전이 알려져 있습니다.

가장 특징적인 증상은 근력 약화와 근육 피로입니다.

눈근육 입근육, 그리고 팔다리 근위부의 근육에서 가장 뚜렷한 근력 약화 및 피로 증상이 보입니다. 눈근육 침범 시 눈꺼풀 처짐과 복시가, 입근육 침범 시 구음장애, 연하곤란, 호흡곤란, 저작장애가 주된 증상으로 나타나게 됩니다. 사지근육의 경우 근위부 근육 침범이 더 흔하게 보입니다. 근력 약화는 스트레스 또는 반복적 근육 사용에 의한 악화를 보이게 되는데, 대개 아침에는 증상이 경미하다가 오후에 심해지는 경향이 있으며, 잠시 쉬거나 잠을 자면 좋아지는 경향을 보입니다.

침범된 근육의 분포에 따라 안근형 (ocular type)과 전신형 (generalized type)으로 나누게 됩니다. 역학연구에 따르면 대부분의 경우 (85%) 안근형으로 시작해서, 첫 증상은 주로 눈꺼풀 처짐과 복시로 나타났고, 전신화 하는 경우 대부분 (88%) 발병 1년이내 조기에 진행소견을 보였으며, 증상이 가장 심해지는 기간도 발병 1년 이내 보이는 것으로 알려져 있습니다.

근력 약화가 매우 심해지면 호흡마비로 이어져 보조적인 인공호흡치료가 필요한 경우도 있습니다. 또한 중증 근무력증은 감염증과 같이 신체 전반에 영향을 미치는 질환에 의해 증상이 급격히 악화되어 호흡마비 및 연하곤란이 발생하는 위기(crisis) 상황이 올 수도 있습니다.

중증 근무력증은 감각 장애나 다른 신경학적 장애가 없는 근력 약화와 근육 피로감, 전형적으로 나타나는 근력 약화 발생 부위 및 건반사의 보존 등 특징적인 임상 양상을 통해 비교적 쉽게 진단할 수 있습니다.

보다 정밀한 진단을 위하여 항콜린 에스테라아제 검사 (Tensilon test)를 시행하거나, 전기진단검사로 반복신경자극검사(repetitive nerve stimulation test)와 단일 섬유 근전도(single fiber EMG)검사를 시행할 수 있습니다. 약 10%%의 소아 환자에서 흉선종이 관찰되므로 치료에 반응하지 않는 경우 흉부 전산화 단층촬영 (가슴 CT)을 시행하여 흉선종을 확인해야 하고, 흉선종이 확인된다면 수술적 절제가 필요할 수도 있습니다.

중증 근무력증은 적절한 치료를 통해 대부분의 환자들이 완전히 정상 생활을 할 수 있을 정도로 치료 경과 및 결과가 좋습니다.

치료 방법으로는 항아세틸콜린에스테라아제의 투여, 면역억제제, 흉선절제술, 혈장교환술, 면역글로불린 정맥주사 등이 있습니다. 항아세틸콜린에스테라아제는 심각한 부작용이 없으면서 거의 모든 중증 근무력증 환자에게서 부분적이나마 증상을 호전시킬 수 있어 진단 후 가장 먼저 선택하는 약제입니다. 현재 국내에서는 피리도스티그민을 원료로 하는 약품 시판되어 있으며, 부작용으론는 과량 투여할 때 설사, 복통, 침분비 과다 등이 나타날 수 있어 증상에 따라 용량 조절 및 대증치료가 필요할 수 있습니다.

중증 근무력증의 면역억제제로는 스테로이드로 prednisolone을 가장 많이 사용하며, 중증 근무력증의 임상 증상은 스테로이드 치료에 의해 대부분 어느 정도 호전된다고 알려져 있습니다. 다만, 증상이 호전되더라도 지속적으로 사용하며 관해를 유지한 후 서서히 줄여서 중단하게 됩니다. 스테로이드 고용량 치료가 필요한 경우 치료 시작 직후 일시적인 증상 악화가 나타날 수 있기 때문에, 입원하여 주의깊게 관찰하는 것이 좋습니다. 스테로이드 사용으로 인한 부작용으로 골 감소증, 고혈압, 성장저하, 당뇨, 체중증가, 백내장 등이 있을 수 있어 주의해야 합니다. 장기간 스테로이드 치료가 필요한 경우 부작용을 줄이기 위해 아자치오프린(azathioprine)을 대체하여 사용할 수 있습니다. 부작용으로는 독감 유사증상을 보일 수 있고, 장기간 사용시 간독성 및 백혈구 감소가 나타날 수 있어 정기적인 추적관찰과 필요 시 용량 조절이 필요합니다. 

중증 근무력증 위기 등 빠른 증상 호전이 필요한 경우에는 혈장교환술이나 면역글로불린 정맥주사 등을 사용하게 되고 호흡 보조를 위한 기계환기 등이 필요한 경우 중환자실 치료가 필요할 수 있습니다.

신경근육접합부 기능에 영향을 줄 수 있는 약물을 복용할 경우 증상이 악화될 수 있기 때문에 주의가 필요합니다.

대표적으로 아미노글리코사이드 계열의 항생제와 베타차단제, 칼슘통로차단제 및 phenytoin등이 해당됩니다. 하지만 면역요법 등으로 증상이 잘 조절되는 중증 근무력증 환자의 경우에는 실제로 이러한 약물을 병용하여 문제가 생기는 경우는 많지 않습니다.

일반적으로 소아의 경우 치료에 대한 반응은 양호한 편이며,

발병연령이 중요한 예후인자로, 사춘기 이전에 발병할수록 관해율이 높습니다. 하지만 일부 환자에서는 증상 조절잉 ksehlau 근무력증 위기가 오는 등 난치성인 경우도 있습니다. 중증 근무력증 환자가 임신을 할 경우 대부분은 출산에 큰 문제가 없지만, 일부 환자에서는 출산 후 중증 근무력증의 증상이 악화될 수 있고 태아에서 일시적인 신생아근육무력증이 나타날 가능성이 있으므로 소아신경과 및 신경과 의사의 자문이 가능한 병원에서 출산하는 것이 좋습니다.